Inschrijven als patient

U bent van harte welkom bij ons als nieuwe pati├źnt. Wanneer u zich bij ons wilt inschrijven kunt u dat doen door langs te komen bij onze praktijk, door ons te bellen of onderstaand formulier in te vullen. Na ontvangst van uw gegevens zullen wij u inschrijven en contact met u opnemen voor het inplannen van de eerste afspraak. Neem bij uw eerste bezoek aan de praktijk altijd een geldig verzekeringspasje en identificatiebewijs mee.

 

Persoonsgegevens

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum (verplicht)

Burgerservicenummer (BSN) (verplicht)

 

Adresgegevens

Adres - Huisnummer

Postcode

Woonplaats

 

Contactgegevens

Telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent

Uw e-mail (verplicht)

 

Verzekeringsgegevens

Verzekeringsmaatschappij (verplicht)

UZOVI code verzekering (verplicht)

Polis- of relatienummer (verplicht)

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

Opmerkingen / belangrijke informatie
 

Voer de hiernaast afgebeelde code in captcha